Многоформная экссудативная эритема - это кожная воспалительная реакция, носящая острый характер. В ряде случаев эритема поражает и слизистые оболочки. Указанное состояние является ответом на различные стимулы, представляющие собой характерные очаги поражения кожи в виде мишени, имеющие периферическую локализацию. Многоформная экссудативная эритема склонна как к рецидивирующему течению, так и к самостоятельному разрешению патологических элементов.

1
О заболевании

Многоформная экссудативная эритема встречается у пациентов всех возрастных групп. Однако наиболее часто заболевание поражает подростков и пациентов возрастной группы от 18 до 21 года.

Среди заболевших преобладают лица мужского пола (соотношение мужчин и женщин составляет 3:2).

Примерно в одной трети случаев заболевание носит рецидивирующий характер. У детей многоформная экссудативная эритема встречается нечасто - 20% случаев.

2
Причины развития

В большинстве случаев в качестве возбудителя многоформной экссудативной эритемы выделяется вирус простого герпеса. Кроме того, данное заболевание может возникать под патологическим влиянием вирусов гепатита B, гепатита C, вируса Эпштейна-Барр, семейства аденовирусов, Mycoplasma pneumonia, бактериальных и грибковых микроорганизмов.

Заболевание может дебютировать и в качестве реакции на контактные раздражители:

  • динитрохлорбензол;
  • ядовитый плющ;
  • некоторые тропические разновидности деревьев.

Регистрируются случаи многоформной экссудативной эритемы, причиной которых является прием лекарственных препаратов, относящихся к определенным группам:

  • лекарственные средства сульфаниламидного ряда;
  • антибиотики класса пенициллинов;
  • производные барбитуровой кислоты;
  • Аллопуринол;
  • Фенилбутазон.

Факторами, способными спровоцировать развитие эритемы, могут являться общие соматические заболевания:

  • саркоидоз;
  • узелковый периартериит;
  • гранулематоз Вегенера;
  • лимфома;
  • лейкемия.

3
Клиническая картина

Общепринятая классификация заболевания не разработана, однако с учетом выраженности проявлений недуга принято выделять две клинические формы протекания многоформной экссудативной эритемы:

Форма заболевания Описание особенностей
Легкая Поражение слизистых оболочек при этой разновидности заболевания отсутствуют. Заболевание проявляется лишь на кожных покровах и не нарушает общего состояния больного
Тяжелая Данный клинический вариант характеризуется кожными высыпаниями распространенного характера, поражением слизистых оболочек, в том числе полости рта, нарушением общего состояния больного в виде общего недомогания и снижения работоспособности

В зависимости от обстоятельств, спровоцировавших заболевание, многоформная экссудативная эритема подразделяется на симптоматическую (токсико-аллергическую) и идиопатическую.

С учетом преобладания первичных морфологических элементов, образующихся на кожных покровах, формы заболевания классифицируются следующим образом:

  • пятнистая эритема;
  • папулезная эритема;
  • пятнисто-папулезная эритема;
  • везикулезная эритема;
  • буллезная эритема
  • везикуло-буллезная эритема.

3.1
Начало заболевания

Многоформная экссудативная эритема характеризуется острым началом. Идиопатическая форма заболевания начинается с продромальных явлений:

  • гипертермия тела;
  • ощущение недомогания;
  • боли в мышцах и в области суставов;
  • боль в горле.

После нескольких суток продромального периода начинают появляться полиморфные высыпания на коже: папулы, пузырьки. Морфологические элементы толчкообразно появляются на протяжении периода от 10 до 15 суток. В некоторых случаях период появления высыпаний более продолжительный.

3.2
Общая характеристика высыпаний

Очаги поражения при многоформной экссудативной эритеме имеют характерный внешний вид: мишеневидные, до 3 см в диаметре, имеющие четко очерченные края. Очаги разделены на зоны:

Зона очага поражения Описание
Центральный диск Темная эритема или пурпура. Может некротизироваться или трансформироваться в везикулы, имеющие плотную структуру
Участок отека Имеет бледный оттенок, пальпируется на поверхности кожи
Наружное кольцо Имеет вид эритематозного участка
Иллюстрация 1

Мишеневидный очаг при многоформной экссудативной эритеме

Очаги поражения при многоформной экссудативной эритеме могут иметь и атипичный внешний вид.

Для высыпания при многоформной экссудативной эритеме характерны следующие признаки:

  • типично внезапное появление;
  • периферическая локализация;
  • симметричное расположение на кожных покровах тыльной стороны стоп и кистей, на разгибательных поверхностях голеней и предплечий, по красной кайме губ, на слизистых оболочках ротовой полости.
  • относительно редкое поражение кожи и слизистой оболочки глаз и гениталий.

Разрешение высыпаний происходит на протяжении периода от 2 до 3 недель. Рубцов после регресса кожных элементов не остается. Пигментные пятна, возникающие на месте папул, отличаются желтовато-коричневым окрашиванием.

Картинка 2

Пигментные пятна после разрешения папул

3.3
Первичные элементы

Первичными морфологическими элементами при экссудативной эритеме являются папулы и пузырьки.

Элемент Характеристика
Папулы Папулы имеют округлую конфигурацию и четкие границы. Размеры колеблются от 3 миллиметров до полутора сантиметров. Окраска красновато-синюшная, верхушка плоская. При пальпации папулы имеют плотную консистенцию.

При многоформной экссудативной эритеме папулы имеют тенденцию к центробежном росту с углублением, западением центральной части. По периферическому контуру папулы образуется валик отека. Центральная часть, постепенно углубляясь, приобретает синюшный оттенок - формируется симптом мишени или радужной оболочки

Пузырьки Для пузырьков характерны округлые очертания, небольшие размеры, плоская форма с толстыми покрышками. Пузырьки, наполненные опалесцирующей жидкостью, располагаются в центральной части папул

Патологические элементы при многоформной экссудативной эритеме имеют тенденцию к слиянию с образованием дуг, гирлянд.

Изображение 3

Первичные морфологические элементы при многоформной экссудативной эритеме

Наиболее характерный субъективный симптом заболевания - кожный зуд.

3.4
Вторичные элементы

Вторичные элементы, формирующиеся по мере развития заболевания, представлены следующими морфологическими формами:

  • эрозии;
  • чешуйки;
  • корки;
  • пигментные пятна.

Каких-либо клинических особенностей вторичные морфологические элементы многоформной эритемы не имеют.

Некротизированные очаги на слизистой оболочке рта при многоформной экссудативной эритеме

На слизистых оболочках могут возникать пузыри, со временем по мере развития заболевания или при механическом воздействии вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.

4
Лечение

Терапия при многоформной экссудативной эритеме преследует следующие цели:

  • снижение выраженности лихорадки;
  • уменьшение тяжести высыпаний и количества сыпи;
  • сокращение продолжительности обострения, а в тяжелых случаях - сроков госпитализации;
  • предотвращение или снижение выраженности возможных осложнений.

4.1
Наружная терапия

Наружная терапия подразумевает использование средств для местного применения.

Использование такого лечения способствует локализации высыпаний, ускоряет их разрешение, предотвращает вторичное инфицирование морфологических элементов, позволяет сократить количество побочных эффектов от использования системных лекарственных средств.

4.1.1
Антисептические растворы

Растворы антисептиков предназначены для точечного нанесения на области морфологических элементов. Они являются универсальными средствами, подавляющими активность различных инфекционных агентов: вирусов, патогенных грибков и бактерий.

Для обработки пораженных участков эпидермиса используются:

  • метиленовый синий;
  • фукорцин;
  • бриллиантовый зеленый.

4.1.2
Глюкокортикостероиды

Локальное применение глюкокортикостероидов направлено на снижение интенсивности воспалительной реакции в очагах поражения, снижение отечности и экссудации.

Препарат Концентрация действующего вещества в лекарственной форме
Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем
Гидрокортизона бутират 0,1%
Бетаметазона валерат 0,1%

Ввиду того, что глюкокортикоидные гормоны даже при местом нанесении способны вызывать целый ряд побочных реакций, курс лечения данным классом веществ не должен быть продолжительным. Ни в коем случае не следует самостоятельно увеличивать индивидуально подобранные врачом дозировку и срок применения средств.

4.2
Системная терапия

Системная терапия при многоформной экссудативной эритеме подразумевает использование антигистаминных и антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидных гормонов, а также противовирусных средств в случаях, когда заболевание ассоциировано с вирусом простого герпеса.

Согласно клиническим рекомендациям, при отсутствии ассоциации с вирусной инфекцией допускается использование следующих препаратов:

Препарат Режим применения Действие
Дапсон 100-150 мг в день Антибактериальное
Гидроксихлорохин 200 до 400 мг в день Иммуносупрессивное
Азатиоприн 100-150 мг в день Иммуносупрессивное

4.2.3
Антигистаминные препараты

Применение лекарственных средств этой категории необходимо с целью снижения отечности кожных покровов в области поражения, уменьшения степени экссудации, снижения интенсивности зуда, беспокоящего пациента.

Для лечения многоформной экссудативной эритемы используется один из следующих препаратов:

Список препаратов Действующее вещество Режим использования
  • Супрастин;
  • Хлоропирамин
Хлоропирамин 25 мг 2–3 раза в сутки перорально
  • Диазолин;
  • Мебгидролин
Мебгидролин 0,1 г 1–3 раза в сутки перорально
Фенкарол Хифенадин 20–50 мг 3–4 раза в сутки перорально
  • Тавегил;
  • Ривтагил;
  • Клемастин
Клемастин 1 мг 2–3 раза в сутки перорально или внутримышечно
Фенистил Диметинден Капли для приема внутрь 4 мг 1 раз в сутки перорально
  • Лоратадин;
  • Кларидол;
  • Кларисенс;
  • Кларитин;
  • Кларифер;
  • Ломилан
Лоратадин Сироп, таблетки 10 мг 1 раз в сутки перорально
  • Цетрин;
  • Зодак;
  • Зиртек;
  • Цетиризин
Цетиризин Капли для приема внутрь, таблетки 10 мг 1 раз в сутки перорально
  • Дезлоратадин;
  • Алестамин;
  • Дезал;
  • Лордестин
Дезлоратадин Сироп, таблетки 5 мг 1 раз в сутки перорально
  • Левоцетиризин;
  • Гленцет;
  • Ксизал
Левоцетиризин Капли для приема внутрь, таблетки 5 мг 1 раз в сутки перорально

Продолжительность применения антигистаминной терапии колеблется от 7 дней до 2 недель в зависимости от выраженности симптоматики и динамики клинических проявлений.

Неоспоримым преимуществом антигистаминных средств первого поколения являются следующие особенности:

  • возможность парентерального введения (актуально при невозможности проглотить таблетку);
  • выраженное седативное снотворное действие (это свойство используется в случаях, когда появление кожных высыпаний при многоформной экссудативной эритеме сопровождается выраженным беспокойством, нервозностью, нарушениями сна).

Плюсами применения антигистаминных препаратов новых поколений являются:

  • Продолжительное действие препаратов, что позволяет снизить кратность применения до 1-2 раз в сутки.
  • Отсутствие выраженного седативного воздействия в терапевтических дозировках. Данная особенность важна для пациентов, по роду деятельности связанных с вождением автотранспорта, работой с механизмами или другими видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций и повышенной концентрации внимания.

Выбор препарата осуществляется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента, выраженности симптоматики, индивидуальной переносимости лекарственных средств.

4.2.4
Антибактериальная терапия

Противомикробные лекарственные средства при мультиформной экссудативной эритеме применяются с целью элиминации возбудителя, вызвавшего патологический процесс, а также в случаях вторичного инфицирования морфологических элементов сыпи.

Эритромицин является антибактериальным препаратам бактериостатического действия и относится в группе макролидов. Присуще Эритромицину и бактерицидное влияние, однако проявляется оно лишь высоких дозировках. Назначая данное лекарственное средство, необходимо помнить, что к нему устойчивы грамотрицательные палочки, в том числе эшерихия Коли, сальмонеллы и шигеллы. При многоформной экссудативной эритеме Эритромицин назначается в дозировке от 500 до 1000 мг 3 раза в сутки.

При этом в качестве побочных эффектов могут возникать:

  • диспепсический синдром;
  • диарея;
  • дисбактериоз кишечника;
  • энтероколит;
  • печеночная дисфункция;
  • панкреатит;
  • аллергические реакции;
  • кандидозное поражение слизистых оболочек;
  • обратимая ототоксичность;
  • учащение сердечного ритма.

Противопоказано применение Эритромицина при наличии в анамнезе указаний на эпизоды желтухи, выраженную печеночную дисфункцию, а также при повышенной чувствительности к антибиотикам класса макролидов. При комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать, что Эритромицин способен снижать бактерицидное действие бета-лактамных антибиотиков.

Дапсон - это противомикробный препарат, оказывающий бактериостатическое воздействие, имеющий широкий спектр действия. После применения хорошо распределяется в тканях организма и проходит через гистогематические барьеры. Метаболизм осуществляется в печени. Препарат подходит для продолжительного приема.

На фоне применения лекарственного средства возможно возникновение гемолитической анемии, агранулоцитоза, диспепсического синдрома, гепатита, эксфолиативного дерматита, токсического эпидермального некролиза. Часто встречающимся побочным эффектом является головная боль. Противопоказан препарат в случае наличия у пациента тяжелой анемии, а также индивидуальной гиперчувствительности по отношению к действующему веществу.

4.1.2
Глюкокортикостероиды

Необходимость в системной гормональной терапии возникает при чрезмерно активном воспалительном процессе.

Лекарственное средство Режим применения
Преднизолон (C) 30–50 мг в сутки перорально или 0,5-1 мг на кг массы тела с постепенным снижением дозы в течение 2 недель
Дексаметазон (C) 4–8 мг в сутки перорально

По мере регресса обострения заболевания и разрешения морфологических элементов дозу кортикостероидных гормонов следует постепенно понижать вплоть до полной отмены.

4.2.6
Противовирусная терапия

Лекарственное средство Режим применения
Ацикловир, таблетки 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-7 дней
Валацикловир, таблетки 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней
Фамцикловир, таблетки 250 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней

При торпидном, резистентном к терапии клиническом варианте многоформной экссудативной эритемы, ассоциированной с вирусом простого герпеса, показано противорецидивное лечение Ацикловиром: 400 мг дважды в сутки. Средство принадлежит к фармакотерапевтической группе противовирусных препаратов и проявляет активность в отношении вируса герпеса типов 1 и 2, вируса варицелла, вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса.

Побочные действия: диспепсический синдром, астенический синдром, галлюцинации, нарушения сна, снижение количества форменных элементов в крови. Противопоказано применение Ацикловира в случае повышенной чувствительности к нему, а также к Валацикловиру.

4.2.7
Иммуносупрессивная терапия

Применение лекарственных препаратов этой группы способствует снижению интенсивности воспалительного процесса при его чрезмерной выраженности. Необходимо учитывать большое количество побочных эффектов данных препаратов и назначать их лишь в крайнем случае.

Эффективность препарата Гидроксихлорохин обусловлена его способностью изменять активность некоторых ферментативных систем, стабилизировать лизосомальные мембраны и ингибировать продукцию простагландинов. Результатом применения является торможение хемотаксиса и фагоцитоза и влияние на продукцию интерлейкина 1. Присуще препарату и некоторое противовоспалительное действие.

Побочные действия выражаются в диспепсическом синдроме, головной боли, астеническом синдроме, нервозности. Возможно развитие нервно-мышечной блокады, токсического психоза, фотофобии. Наблюдается снижение содержания форменных элементов в периферической крови, дерматит, депигментация кожи и слизистых оболочек, алопеция, отложение пигмента в роговице глаза. Противопоказано применение гидроксихлорохина при ретинопатии, кератопатии, зрительных нарушениях и гиперчувствительности по отношению к действующему веществу.

Препарат Азатиоприн относится к фармакотерапевтической группе иммунодепрессантов. Механизм действия связан со способностью Азатиоприна блокировать клеточное деление и пролиферацию ткани. Иммуносупрессивный эффект имеет направленность на реакцию замедленной гиперчувствительности и клеточную цитотоксичность.

Побочные эффекты:

  • угнетение функции костного мозга;
  • активизация или возникновение вторичных инфекций;
  • мегалобластный эритроцитоз и макроцитоз;
  • лекарственные аллергии;
  • холестаз, холестатический гепатит;
  • токсический гепатит;
  • в единичных случаях - острая почечная недостаточность, менингеальные реакции;
  • повышение вероятности образования злокачественных новообразований.

Противопоказано применение Азатиоприна в период беременности, а также при повышенной чувствительности к препарату или его аналогам.