Атопический дерматит - это воспалительное заболевание кожи, характеризующееся хроническим рецидивирующим характером протекания. Патология имеет мультифакторную природу, в частности, в ее развитии важную роль играет наследственная предрасположенность, которая приводит к дефектам иммунитета. Следствием является индивидуальная гиперчувствительность к определенному аллергену и неспецифическим раздражителям, а также дисбаланс вегетативного отдела нервной системы.

Данный недуг относится к распространенным заболеваниям. Частота развития атопического дерматита у детей, оба родителя которых страдают этой патологией, достигает 81%. Если болен только отец, нарушение развивается у ребенка в половине случаев; если заболевание выявлено у матери, риск увеличивается в полтора раза. Характерно формирование спонтанной ремиссии (к 7 годам она наблюдается у 65% детей, а к 16 - у 74%).

1
Причины развития

Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию заболевания, специалисты называют:

  • генетически детерминированные нарушения кожного барьера;
  • дефект иммунной системы, для которого характерна гиперпродукция иммуноглобулина Е;
  • гиперчувствительность к специфическим аллергенам и неспецифическим раздражителям;
  • колонизацию организма патогенными микроорганизмами (в частности - золотистым стафилококком);
  • гиперпродукцию провоспалительных медиаторов.

2
Классификация и клиническая картина

Единой классификации заболевания на сегодняшний день не разработано.

В российской дерматологии принято классифицировать атопический дерматит по нескольким признакам:

Признак

Варианты течения заболевания (пункты классификации)

Возрастные периоды заболевания

  1. 1. Младенческий - до 2 лет.
  2. 2. Детский - от 2 до 10-12 лет.
  3. 3. Подростковый и взрослый - старше 13 лет

Стадии развития патологии

1. Период наличия выраженных клинических симптомов - обострение.

2. Фаза ремиссии:

  • Неполная.
  • Полная

Степень распространенности проявлений

  • Ограниченный процесс.
  • Распространенный процесс

Степень тяжести процесса

  • Легкая.
  • Средняя.
  • Тяжелая

Особенности морфологии

Выделяются следующие варианты:

  • экссудативный;
  • эритематозно-сквамозный;
  • эритематозно-сквамозный с явлениями лихенификации;
  • лихеноидный;
  • пруригинозный

Формы осложнений протекания

1. Вторичное инфицирование:

  • бактериальной инфекцией;
  • грибковой инфекцией;
  • вирусное.

2. Лимфаденопатия доброкачественного характера.

3. Офтальмологические осложнения

Главными признаками атопического дерматита считают:

  • кожный зуд;
  • поражение кожи у детей раннего возраста - на лице и конечностях, у детей постарше - расчесы в области естественных изгибов;
  • хроническое течение, склонное к рецидивам;
  • наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;
  • раннее начало недуга - в возрасте менее 2 лет.

Дополнительные симптомы, характерные для атопического дерматита:

  • Сезонный характер обострений: ухудшение в холодное время года и улучшение летом.
  • Чувствительность к провоцирующим факторам: аллергенам, пищевым продуктам, эмоциональному стрессу.
  • Повышение в сыворотке крови иммуноглобулина Е (общего и специфических).
  • Повышенное содержание эозинофилов в периферической крови.
  • Повышенная выраженность исчерченности ладоней и стоп.
  • Фолликулярный гиперкератоз.
  • Появление или усиление зуда при повышенном потоотделении.
  • Сухость кожных покровов.
  • Белый дермографизм.
  • Склонность к инфекционным заболеваниям кожи.
  • Локализация патологических проявлений на кистях и стопах.
  • Экзема сосков.
  • Конъюнктивит, склонный к рецидивам.
  • Гиперпигментация кожи в периорбитальной области.
  • Складки на передней поверхности шеи.
  • Дополнительная складка нижнего века.
  • Хейлит.

Указанные симптомы специалисты используют для постановки и верификации диагноза.

2.1
Возрастные периоды атопического дерматита

Для атопического дерматита характерна зависимость морфологии и локализации патологических элементов от возраста пациента. Эта особенность отличает данное заболевание от других экзематозных патологий, имеющих схожие проявления. Основные различия симптоматики, зависящие от возрастной группы, касаются локализации очагов, а также соотношения лихеноидных и экссудативных компонентов.

Постоянным симптомом, присутствующим во всех возрастных периодах, является кожный зуд.

2.1.1
Младенческий

Заболевание начинается в возрасте 2-3 месяцев. Для этого периода характерно преобладание элементов, имеющих экссудативный характер, а также острое или подострое течение воспаления.

Проявление атопического дерматита у ребенка

Симптоматика заболевания:

  • эритема;
  • везикулы и папулы, локализованные на лбу, щеках, волосистой части головы;
  • интенсивный зуд;
  • отечность и мокнутие кожных элементов;
  • красный дермографизм.

Красный дермографизм

В начале развития заболевания проявления локализуются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. К моменту окончания данного возрастного периода патологические очаги остаются лишь в складках крупных суставов (коленных и локтевых), но также встречаются и в области шеи и запястий.

Развитие недуга находится в зависимости от алиментарных факторов. У половины детей младенческий период атопического дерматита ко второму году жизни заканчивается. У остальных переходит в следующий - детский.

2.1.2
Детский

Экссудативные явления в этом периоде выражены в меньшей степени. Патологические элементы представлены воспалительными папулами, папуло-везикулами или эритематозно-сквамозными элементами. Характерна локализация кожных проявлений на коже рук и ног в области предплечий и запястий, локтевых и подколенных сгибов, а также голеностопных суставов и стоп.

Дермографизм имеет смешанный характер или становится белым. Характерно появление пигментации век, дисхромии. Нередко возникает ангулярный хейлит.

Динамика заболевания уже в меньшей степени зависит от алиментарных факторов. Начинает прослеживаться сезонность, для которой характерно весеннее и осеннее обострение.

2.1.3
Подростковый и взрослый

Высыпания локализуются на сгибательных поверхностях конечностей (в складках под локтевыми и коленными суставами, а также в области лучезапястных, голеностопных суставов), регистрируются по задней поверхности шеи и в заушных областях.

Для патологических элементов характерен вид эритемы, папул, шелушения, инфильтрации, трещин и экскориаций. В областях разрешения высыпаний могут оставаться участки гипо- или гиперпигментации кожных покровов.

Гиперпигментация кожи в естественном сгибе

Со временем кожа очищается от патологических элементов, пораженными остаются только подколенные и локтевые сгибы.

К 30 годам у большинства пациентов формируется неполная ремиссия, для которой характерно сохранение сухости кожных покровов, гиперчувствительности к внешним раздражителям. Возможны сезонные обострения, носящие умеренный характер.

Пигментация век

2.2
Стадии

Каждая из фаз развития данного заболевания имеет свои особенности, которые отражены в таблице:

Стадия

Описание проявлений

Обострение

Выраженность и внешний вид проявлений зависит от возрастных особенностей. Наиболее частые:

  • эритема;
  • папулы;
  • микровезикулы;
  • корки на поверхности кожи;
  • шелушение эпидермиса;
  • кожный зуд

Ремиссия

Для неполной ремиссии характерно существенное снижение выраженности признаков болезни. Однако инфильтрация, лихенификация, сухость и шелушение эпидермиса сохраняются. Характерно наличие гипер- или гипопигментации в очагах поражения

При полной ремиссии регистрируется отсутствие каких-либо клинических симптомов атопического дерматита

Высыпания в стадии обострения

2.3
Распространенность процесса

Диагноз “распространенный атопический дерматит” выставляется в случаях, когда площадь поражения составляет более 10% кожного покрова.

Если поражены менее обширные участки кожи, речь идет об ограниченно-локализованном процессе.

2.4
Степени тяжести заболевания

Для легкого варианта типична ограниченно-локализованная форма проявлений, характеризующаяся незначительно выраженным кожным зудом.

Обострения при легкой форме атопического дерматита происходят реже 1-2 раз в год, преимущественно в холодное время. Продолжительность рецидива - до одного месяца, длительность ремиссии достигает 10 месяцев и более. Эта форма патологии положительно реагирует на проводимую терапию.

Среднетяжелое течение атопии кожи характеризуется распространенным характером проявлений. Обострения происходят 3-4 раза в год, причем характерно увеличение их длительности. Ремиссии длятся по два-три месяца. Эффект от терапии выражен нерезко, процесс имеет упорное течение.

При тяжелом варианте проявления дерматита носят распространенный или диффузный характер. Частота обострений достигает 5 и более раз в год при длительности ремиссии до полутора месяцев. Эффект от лечения незначительный и кратковременный. Зуд резко выражен и приводит к беспокойству и нарушениям сна.

2.5
Клинико-морфологические формы

Экссудативная форма характерна для раннего начала атопического дерматита - в младенческом периоде у детей грудного возраста. Эритематозные и везикулезные высыпания расположены симметрично на коже лица и волосистой части головы. Наблюдается выраженная экссудация с образованием чешуек и корок. По мере развития заболевания патологические элементы распространяются на наружную поверхность голеней, предплечий, на ягодицы, туловище, естественные складки. Дермографизм красный или смешанный. Зуд может иметь различную интенсивность.

Эритематозно-сквамозная форма характерна для возрастной группы от полутора до трех лет. На коже возникают зудящие узелки, эрозии, экскориации на фоне незначительной эритемы и инфильтрации высыпаний. Локализация - кожа туловища, рук и ног, в более редких случаях - лицо. Дермографизм - розовый или смешанный.

Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией имеет место в возрастной группе от 3 до 12 лет, а также встречается у взрослых. Кожа сухая, наблюдается большое количество мелких чешуек и экскориаций. На этом фоне возникают сквамозные и папулезные очаги. Преимущественная локализация - на сгибательных поверхностях рук и ног, тыльной поверхности кистей, на шее. Характерны складки под нижним веком и гиперпигментация кожи вокруг глаз. Дермографизм стойкий белый или смешанный.

Белый дермографизм

Зуд имеет выраженную степень, присутствует постоянно, в более редких случаях - приступообразный.

Лихеноидная форма атопического дерматита характерна для подросткового возраста. Она проявляется сухостью кожных покровов и выраженным кожным рисунком, а также инфильтрацией и отечностью.

Очаг лихенизации кожи

Пруригинозная форма заболевания - относительно редкое явление, характерное для взрослого возраста. Высыпания представляют собой множественные изолированные папулы с пузырьками на вершинах. Преимущественная локализация - конечности, хотя процесс может быть и более распространенным. Дермографизм - выраженный белый, устойчивый.

Эритродермия считается наиболее тяжелым проявлением заболевания и характеризуется универсальным поражением кожи в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения. Поражение кожных покровов сочетается с нарушением терморегуляции, интоксикационным синдромом. Пациенты с данным недугом страдают от гипертермии тела, озноба, лимфаденопатии.

Эритродермия

Осложненные формы

Нарушение иммунной защиты организма, имеющее место при атопическом дерматите, является причиной частых осложнений заболевания - случаев вторичного инфицирования.

Наиболее распространенное инфекционное осложнение - вторичная бактериальная инфекция. Данное патологическое состояние чаще представляет собой стрепто- и (или) стафилодермию, характеризующуюся поражением кожи на фоне обострения основного заболевания. Формы пиодермии, возникающие при этом, различны:

  • остиофолликулиты;
  • фолликулиты;
  • импетиго;
  • фурункулы.

Микотические инфекционные осложнения провоцируются дерматофитами, дрожжеподобными плесневыми грибками. Грибковая инфекция влечет за собой увеличение продолжительности обострений. Заболевание приобретает персистирующий характер. На коже появляются очаги, имеющие четкие фестончатые приподнятые края. Появляются рецидивирующие заеды, хейлит, поражения паховых и заушных складок, ногтевого ложа, гениталий.

Вирусное осложнение наиболее часто вызывается вирусом простого герпеса и вирусом папилломы человека. Герпетическая суперинфекция способна вызвать редкое осложнение - герпетическую экзему Капоши, для которой характерны распространенный характер высыпаний, выраженный зуд, гипертермия, быстрое присоединение пиококковой инфекции. Также существует риск поражения центральной нервной системы, глаз, развития сепсиса.

Доброкачественная лимфаденопатия имеет связь с обострением атопического дерматита. Увеличиваются лимфоузлы в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях. Размеры узлов вариабельны, подвижность их не нарушена, пальпация безболезненна. Данное состояние имеет тенденцию к самостоятельному регрессу или проходит на фоне лечения. В случае если в процессе терапии увеличение лимфоузлов сохраняется, необходима диагностическая биопсия с целью исключения лимфопролиферативных состояний.

Осложнения со стороны глаз представляют собой склонные к рецидивам конъюнктивиты, сопровождающиеся зудом. В тяжелых случаях формируется эктропион века и развитие постоянного слезотечения.

3
Лечение

При лечении атопического дерматита важную роль отводят устранению триггерных (провоцирующих) факторов:

  • подверженность стрессам;
  • психоэмоциональные нагрузки;
  • домашние пылевые клещи, плесень;
  • изменение метеорологической обстановки;
  • негативное влияние экологии, погрешности в диете;
  • использование избытка синтетических моющих и косметических средств.

При ограниченном поражении кожи, характерном для легкого и среднетяжелого течения, во время обострения рекомендуется применение наружной терапии, состоящей из глюкокортикоидных препаратов для наружного применения. Использование данных медикаментов должно осуществляться на фоне базового лечения.

По мере купирования рецидива топические стероиды отменяются, и пациент продолжает применять только базовую терапию.

Среднетяжелое течение атопического дерматита требует использования в период обострения дополнительных методов: фототерапии, а в случае наличия показаний - детоксикационных средств.

Частые обострения требуют использования поддерживающей терапии (топического ингибитора кальциневрина - такролимуса).

По мере достижения устойчивого результата от постоянного использования препарата (2 раза в сутки) частоту его нанесения постепенно рекомендуется снизить до 2 раз в неделю с целью профилактики последующих обострений.

Терапия больных с тяжелой формой атопического дерматита, помимо наружных средств, подразумевает системное медикаментозное лечение, а также фототерапию. Назначаются Циклоспорин и (или) системные глюкокортикостероиды, рекомендуемые коротким курсом в период обострения.

Базовую наружную терапию продолжают, не прерывая, вне зависимости от того, какой метод лечения был выбран.

Дополнительные способы, применяющиеся при любой стадии заболевания:

  • антигистаминные препараты;
  • антибиотики;
  • противовирусные средства;
  • антимикотики;
  • психологическая помощь;
  • психотерапия.

Особенностью ведения пациентов с атопическим дерматитом является необходимость динамического наблюдения, систематическая оценка выраженности заболевания, степени тяжести процесса, его распространенность. От указанных параметров будет зависеть успешность терапии.

При лечении детей предпочтительными являются монокомпонентные наружные средства, а также лекарственные формы в виде крема. Комбинации глюкокортикоидов с антибиотиками и антимикотиками применяются только в случае лабораторного подтверждения суперинфекции.

Главным принципом лечения атопического дерматита является ступенчатый подход к выбору терапевтической схемы: каждая из ступеней терапии является дополняющей по отношению к предыдущей.

3.1
Базовая терапия

Базисная терапия присутствует во всех без исключения схемах ведения атопических больных и включает в себя:

  • Устранение действия факторов-провокаторов (по возможности).
  • Систематическое использование смягчающих и увлажняющих кожу средств.
  • Обучающие программы в рамках школ для пациентов с атопией.

Смягчающие средства выпускаются в различных формах:

  • лосьоны;
  • мази;
  • моющие средства;
  • составы для принятия ванн.

Оптимальная лекарственная форма подбирается в индивидуальном порядке отдельно для каждого пациента в зависимости от особенностей его кожи и предпочтений. Эффективность метода достигается при соблюдении следующих правил:

  • Частое - не менее 3-4 раз в сутки - использование увлажняющих средств. Наиболее выраженный эффект наблюдается при комплексном их применении - в виде кремов, мазей, средств для ванны и заменителей мыла - в достаточном объеме (ориентировочно у взрослого человека с распространенным атопическим дерматитом расходуется до 600 г в неделю, у ребенка - до 250 г).
  • Ежедневное принятие ванны с теплой водой (27-30 градусов) продолжительностью 5 минут с добавлением специальных масел с последующим нанесением на влажную кожу смягчающего средства.
  • Вытирание промакивающими движениями, избегая трения.
  • В холодное время года - переход на средства, содержащие более жирный ингредиенты.
  • Нанесение увлажняющих средств на пораженные участки кожи за 15-20 минут до использования противовоспалительных препаратов или через 15-20 минут после них.

Устранение провокаторов атопического дерматита подразумевает в том числе и избегание еды, способной вызвать аллергическую реакцию. В случае если провоцирующим фактором является какой-либо из продуктов, пациенту необходимо соблюдать диету.

3.2
Наружное лечение

Эффективность наружного лечения определяется следующими факторами:

  • эффективность самого препарата;
  • достаточная доза;
  • правильное использование.

Лекарственное средство для местного применения следует наносить непосредственно на локусы поражения, на слегка увлажненную кожу. При разрешении патологического процесса применение медикаментов данной группы рекомендуется прекратить.

Наиболее эффективным считается следующий метод: продолжительное применение низких доз топических противовоспалительных составов на пораженные участки на фоне нанесения увлажняющих средств на весь кожный покров. Лечение по данной схеме осуществляется в сочетании с регулярными визитами к дерматологу для фиксации состояния кожи и динамики симптомов.

Дозирование наружных противовоспалительных препаратов рассчитывается следующим образом: длина столбика, равная длине дистальной фаланги указательного пальца, соответствует дозе, достаточной для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что примерно равно 2% всей площади поверхности тела.

Противовоспалительные средства используются в следующих лекарственных формах:

  • водные растворы;
  • лосьоны;
  • пасты;
  • кремы;
  • мази;
  • эмульсии;
  • аэрозоли.

В данную группу препаратов входят следующие классы лекарственных веществ:

Название Описание Изображение
Топические глюкокортикостероиды Являются препаратами первого выбора при атопическом дерматите. Особенно эффективны при использовании в виде влажно-высыхающих повязок и для проактивной терапии. Назначают топические стероиды при выраженном проявлении воспалительной реакции, значительном зуде и при неэффективности других противовоспалительных средств
Ингибиторы кальциневрина для наружного применения

Данная группа средств является альтернативой глюкокортикостероидам для местного применения. Использование ингибиторов кальциневрина оптимально для открытых участков тела:

  • Пимекролимус рекомендуется для лечения легкого и среднетяжелого дерматита.
  • Такролимус эффективен при среднетяжелом и тяжелом поражении.

Блокаторы кальциневрина используются дважды в сутки, наносятся тонким слоем на очаги поражения. По мере снижения интенсивности проявлений и улучшения состояния доза постепенно снижается.

Особенностью является то, что данная группа препаратов не вызывает атрофии кожных покровов, поэтому их продолжительное применение допустимо на участках кожи, где использование глюкокортикостероидов нежелательно. В период лечения ингибиторами кальциневрина необходимо избегать воздействия ультрафиолетовых лучей. Несмотря на то что эффекты препаратов этой группы развиваются медленнее, чем у топических кортикостероидов, эти две группы средств сопоставимы по противовоспалительному действию

Активированный пиритион цинка Средство выпускается в виде аэрозоля, крема и шампуня. Имеет нестероидную природу. Препятствует колонизации кожи патогенными грибками и микроорганизмами. Результатом применения является снижение интенсивности зуда, уменьшение тяжести проявлений. Наносится от 2 до 3 раз в сутки, с поверхности кожи не абсорбируется, цитостатического эффекта не имеет. Применение средства разрешено у детей старше одного года без ограничения по площади нанесения. На протяжении длительного периода времени терапия пиритионом цинка не рекомендуется в связи с возможностью снижения эффективности
Другие наружные средства

К этой группе отнесены препараты нафталана, дегтя, ихтиола в различных формах:

  • пасты;
  • кремы;
  • мази

3.3
Фототерапия

Для лечения атопического дерматита принято использовать узкополосную ультрафиолетовую терапию. В периоды обострения предпочтительно применять высокие дозы. Лечебная процедура осуществляется как в условиях стационара, так и амбулаторно. Допускается монотерапия при помощи ультрафиолетового облучения и сочетание с медикаментозными составами (если использование медикаментов не исключает контакт с УФ-лучами).

Рекомендации:

  • Начальная доза рассчитывается исходя из индивидуальной переносимости.
  • Наружное средство следует наносить на кожу не позднее чем за 2 часа до облучения и не ранее чем через 2-3 часа после процедуры.
  • На протяжении всего курса облучения пациент должен избегать пребывания на солнце.
  • Во время манипуляции необходимо использование фотозащитных очков.
  • Во время процедуры следует защитить области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению, - лицо, шею, тыльную поверхность кистей, ушные раковины.
  • Влияние фотосенсибилизирующих факторов на время облучения рекомендуется исключить (препараты тетрациклина, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, антикоагулянты кумаринового ряда).

3.4
Системные средства

Средства для системной терапии:

  • Циклоспорин. Показанием к назначению средства является тяжелое течение заболевания. Начинать лечение следует с максимально низкой эффективной дозы и применять ее на протяжении как можно меньшего периода времени. В процессе терапии необходим регулярный контроль состояния почек, печени, артериального давления, а также содержания в крови калия и магния.
  • Системные кортикостероиды. Средства этой группы используются только для купирования обострения при атопическом дерматите в случае тяжелого варианта протекания заболевания. Применяются в основном у взрослых, у детей - крайне редко.
  • Антигистаминные препараты. Их эффективность при атопическом дерматите невысока. Важность антигистаминных средств первого поколения заключается в способности оказывать седативный эффект и уменьшать интенсивность зуда.

3.5
Устранение вторичной инфекции

При вторичном инфицировании элементов сыпи применяются как антибактериальные средства местного действия, так и системные антибиотики.

Топические антибактериальные препараты используются при локализованной форме инфекционных осложнений. Мази наносятся на очаги поражения от одного до четырех раз в сутки, продолжительность курса лечения - 2 недели.

Показаниями для применения системных антибиотиков являются:

  • гипертермия тела;
  • регионарный лимфаденит;
  • наличие иммунодефицита;
  • распространенное вторичное инфицирование.

Перед началом системной антибактериальной терапии рекомендовано микробиологическое исследование с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к определенному препарату.

Продолжительность курса составляет от недели до 10 дней. Поддерживающее лечение при помощи системных антибиотиков недопустимо.

3.6
Показания для госпитализации

Лечение атопического дерматита в условиях стационара требуется в следующих случаях:

  • Неэффективность лечения в амбулаторных условиях.
  • Тяжелые и атипичные варианты течения заболевания, при которых необходима системная терапия.
  • Вторичное инфицирование, которое не купируется амбулаторно.
  • Развитие вирусного поражения (герпетическая экзема Капоши).

3.7
Мнение специалиста

Основными условиями успеха терапии атопического дерматита у детей доктор Комаровский считает следующие три этапа охранительного режима, на фоне которого нужно лечить заболевание:

  1. 1. Снижение количества антигенов внутри - имеются в виду вещества, поступающие с пищей, питьем, а также лекарственные препараты. Рацион питания должен быть построен с учетом выявленных аллергенов.
  2. 2. Уменьшение потоотделения. В большинстве случаев малыши не нуждаются в каком-либо специальном лечении с этой целью. Необходимо поддерживать оптимальный температурный режим в помещении, соблюдать правила гигиены и использовать только натуральные материалы (белье и одежду), контактирующие с кожей ребенка.
  3. 3. Устранение внешних антигенов - провоцирующих факторов, находящихся в окружающей среде: пыли, синтетических тканей, токсичных красителей.