Рожа в настоящее время встречается гораздо реже, так как в здравоохранении внедрили специфическую профилактику заболевания в виде длительного введения антибактериальных препаратов. Также усовершенствовались методы диагностики, что позволяет выявить стрептококк в крови гораздо раньше клинических признаков, а это способствует раннему началу правильного лечения. Каждый человек при появлении первых симптомов болезни должен обратиться за специфической терапевтической помощью, так как он является источником инфекции, в результате чего могут заболеть члены его семьи.

1
Общая характеристика заболевания

Рожа - это опасное инфекционное заболевание, которое вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется поражением кожи различной степени выраженности. Выделяют серозную и серозно-геморрагическую рожу кожных покровов, слизистых оболочек. Также характерными симптомами заболевания являются высокая температура и признаки интоксикации организма.

Лечение рожистых заболеваний производится обязательно в условиях стационара и осуществляется врачами различных специальностей: терапевтами, инфекционистами, дерматологами, невропатологами, хирургами, физиотерапевтами.

2
Классификация рожи

По характеру проявлений в очаге инфекции различают:

  • эритематозную;
  • эритематозно-буллезную;
  • эритематозно-геморрагическую;
  • буллезно-геморрагическую.

Рожистое воспаление по степени тяжести делится на легкое, среднее и тяжелое. По кратности болезнь делится на первичную, повторную и рецидивирующую.

Стрептококк может поражать отдельные участки поверхности кожи организма - местная рожа, также различают распространенную рожу, которая поражает более 30% поверхности кожи. У 5% больных выявляют метастатическую форму заболевания, при которой отмечается первичный очаг поражения и маленькие метастатические очаги.

3
Патогенез и клиническая картина

Первичная рожа, равно как и повторная (развивается через полгода встречи с возбудителем), является острым инфекционным заболеванием, развивающимся в результате инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А. Заражение происходит от больного данной инфекцией человека, также и от здоровых носителей стрептококка. Механизм передачи болезни - контактный, реже встречается контактно-бытовой, который связан с передачей возбудителя через предметы общего пользования. Нередко встречается воздушно-капельный путь передачи - при выделении стрептококка из ротовой полости больного, наблюдается при поцелуях и интимной близости с носителем инфекции.

Рецидивирующая рожа связана с наличием в организме очага инфекции, который появился в результате неправильного неполноценного лечения основного заболевания или при наличии у пациента сопутствующих заболеваний: варикоз вен нижних конечностей, сахарный диабет, патология щитовидной железы, панкреатит и т. д. Хронические болезни провоцируют ослабление иммунитета, вызывая состояние иммуносупрессии, в результате этого больной не может полноценно справиться с инфекцией и вывести ее из организма. Острая форма болезни переходит в хроническую и с ней справиться гораздо сложнее.

Картинка 1

Стрептококк обладает особенностью: при длительном персистировании в организме он способен накапливаться в регионарных лимфатических узлах, где на него не могут подействовать лекарственные средства. Там инфекция сохраняется месяцами в виде вегетативных эль-форм, которые не проявляются клинически. При наступлении благоприятных факторов в организме (ослабление иммунитета) эль-формы превращаются в полноценные патогенные микроорганизмы и вызывают повторное инфицирование.

Попадание бета-гемолитического стрептококка на поверхность кожи не всегда приводит к развитию рожи, заболевание развивается только у лиц, предрасположенных к этому - пациенты с гиперсенсебилизацией к бета-гемолитическому стрептококку. Патогенез осуществляется с помощью механизмов аллергических реакций 3-го типа - осаждения иммунных комплексов в стенке сосудов. В свою очередь, патологические комплексы разносятся с током крови по всему организму и вызывают местные изменения в виде воспалительных реакций. Частая локализация болезни - это кожна нижних конечностей, намного реже поражается поверхность лица и туловища.

Клинические стадии болезни:

  1. 1. Инкубационный период длится до 72 часов при первичном поражении. Лица с повторным заболеванием отмечают переохлаждение, невысокие подъемы температуры, катаральные явления в полости рта и носа за несколько дней до появления первых симптомов.
  2. 2. Начальная стадия рожи характеризуется синдромом интоксикации, который при поражении нижних конечностей сильно выражен. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, нарушения сна, вялость, апатию, снижение аппетита, озноб, боли в мышечной ткани. Около 30% больных жалуются на диспепсические расстройства: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и повышенное газообразование. В начальной стадии болезни в области будущей локализации рожистого воспаления отмечается умеренная гиперемия и парестезия, пациенты расчесывают пораженные места и жалуются на умеренную болезненность. Во время объективного осмотра больных обнаруживаются увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые при надавливании болезненны.
  3. 3. По истечении 2 суток от момента появления первых симптомов болезнь переходит в стадию разгара. В этот период сильно выражен интоксикационный синдром: фебрильная лихорадка, головные боли, рвота, нарушения сна и аппетита. При осмотре хорошо заметными становятся признаки рожистого воспаления, которые описаны ниже. При быстром начале лечения температура спадает на пятые сутки, но для буллезно-геморрагической формы рожи характерны высокие цифры температуры тела на протяжении двух недель. В этой форме пациент заразен для окружающих.
  4. 4. Период угасания клинических проявлений характеризуется снижением температуры тела, уменьшением головных болей. Признаки интоксикации организма исчезают намного раньше, чем нормализуются кожные покровы, которые восстанавливаются на 18-20-й день после начала лечения. Неблагоприятным признаком течения заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое не корригируется приемом лекарственных средств, так как в увеличенных узлах может персистировать вегетативная форма стрептококка, способная вызвать рецидив заболевания. У 40% больных, перенесших рожистое воспаление ног, отмечается гиперпигментация кожи, которая сохраняется в течение всей жизни.

4
Клинические формы рожистого воспаления

Наиболее часто встречающейся формой заболевания является эритематозная, которая может протекать как в виде самостоятельного заболевания, так и являться начальной стадией других форм болезни. В начальной стадии рожи на поврежденной поверхности кожи появляется участок гиперемии розового цвета, который в течение нескольких часов превращается в специфическую рожистую эритему - это ограниченный участок поверхности кожи, с неровными границами в виде языков пламени. При пальпации кожи в области эритемы обнаруживается локальное повышение температуры, инфильтрация и болезненность при надавливании. В некоторых случаях врачи обнаруживают локальное уплотнение и отек в месте поражения, которое называется "инфильтрационным валиком" - является специфическим признаком рожистого воспаления.

Эритематозно-буллезная форма развивается на фоне эритематозной через 3-5 дней. Происходит это в результате неправильного этиотропного лечения или повышенной сенсибилизации организма большим количеством возбудителя. Данная форма рожи характеризуется появлением пузырьков, заполненных жидкостью. Они появляются в результате повышенного выделения серозной жидкости при повреждении глубоких слоев эпидермиса. При повреждении буллезных пузырей из них вытекает бесцветная жидкость, а на месте бывшего пузыря появляется небольшая эрозия, которая отличается длительным и болезненным заживанием. При сохранении целостности пузырьков через 3-4 дня они иссыхают, а на их месте появляются желтые пигментированные корочки, которые постепенно отпадают.

Картинка 2

Эритематозно-геморрагическая развивается также на фоне эритематозной примерно через 72 часа. В очаге поражения появляются небольшие петехиальные кровоизлияния, которые нередко в течение нескольких дней превращаются в обширные сливные геморрагии. Эта форма часто переходит в буллезно-геморрагическую, которая является наиболее неблагоприятной и опасной. Пузырьки появляются в результате повреждения иммунными комплексами стрептококка сосудов глубокого слоя дермы, которое вызывает местную ишемию и некроз. Пузырьки заполнены геморрагическим содержимым, при надавливании они очень болезненны. При разрыве пузырьков на их месте образуется глубокая инфильтративная язва, которая требует специфического лечения, так как есть высокий риск занесения инфекции в глубокие слои кожи. У пациентов с повышенной регенерацией кожных покровов на месте пузырьков образуются белые корочки, которые в течение месяца отпадают самостоятельно.

Для рожи ног характерно геморрагическое течение болезни, именно с обширными кровоизлияниями, образованием больших болезненных буллезных пузырей, с последующим формированием эрозий и пигментаций кожных покровов. Очень часто отмечается поражение лимфатической системы в виде увеличения лимфатических узлов, лимфангитов, периаденитов. Рожа ног тяжело подается лечению, в 50% случаев переходит в хроническую рецидивирующую форму, в результате чего формируется варикозное расширение вен, микозы, нарушения крово- и лимфообращения.

Осложнения заболевания делят на местные и общие. К первым относят гнойные поверхностные абсцессы, некрозы, флегмоны, флебиты, периадениты. К редким общим осложнениям относятся инфекционно-токсический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, недостаточность сердечно-сосудистой системы, сепсис.

5
Диагностика

Для установления диагноза у ребенка необходимо тщательно собрать анамнез и жалобы пациента. Последние играют особенно важную роль в начальной стадии рожистого воспаления, когда нет видимых специфических изменений на коже. Во время объективного осмотра пациента необходимо обратить внимание на места частой локализации болезни: ноги, лицо и туловище. В период разгара у больного будет отмечаться гипотензия, диспепсические расстройства в виде задержки стула, а при аускультации будет отмечено приглушение тонов сердца. Эти признаки характерны для начала инфекционно-токсического шока.

Для установления точного диагноза на более ранних этапах формирования клинической картины необходимо прибегнуть к специфическим лабораторным методам диагностики:

  1. 1. Определение титров противострептококковых антител в крови.
  2. 2. Уровень антистрептолизина О.
  3. 3. Обнаружение бактериальных антигенов эль-форм в сыворотке крови пациента.
  4. 4. Определение специфической нуклеиновой кислоты возбудителя в крови с помощью метода ПЦР.

У всех больных с подозрением на рожу берут общий анализ крови, мочи, коагулограмму и иммунограмму. В анализе крови отмечается ускорение оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз в сторону увеличения палочкоядерных гранулоцитов, у больных с частыми рецидивами появляется лейкопения. В иммунограмме специалисты обнаруживают признаки иммунной недостаточности. В коагулограмме определяется повышенное содержание фибриногена, плазминогена, плазмина, антитромбина 3 и появление лабораторных признаков начала внутрисосудистого свертывания.

6
Лечение

Лечение больных рожей тяжелой степени проводится только в условиях стационара, терапией занимаются только врачи инфекционного профиля с применением специфических препаратов. Направленность лечения зависит от стадии и формы рожистого воспаления. Заболевания легкой и средней степени тяжести лечатся амбулаторно.

В первую очередь больным назначается лечение причины рожи - этиотропная терапия в виде использования антибактериальных лекарственных средств: Бензилпенициллин, Эритромицин, Спирамицин, Олететрин, Ципрофлоксацин, Гентамицин, Цефаклор, Рифампицин. Больным с первичной эритематозной рожей назначают пероральный прием Бензилпенициллина в дозе 6 млн ЕД в сутки. При отсутствии эффекта от приема препарата (увеличение интенсивности гиперемии и отека, появление осложнений в виде абсцесса) к Бензилпенициллину добавляют пероральный прием цефалоспоринов первых двух поколений, линкозамидов. Курс лечения длится не более 7 дней, затем пациенту необходимо повторно сдать анализы. В стадии обострения рецидивирующей рожи используются Бензилпенициллин с аминогликозидами или фторхинолонами. Продолжительность лечения такая же - 7 дней.

Изображение 3

Также ведется симптоматическая терапия, для чего используются:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей или инъекций для местного снятия отека в очаге поражения. Применяют Бутадион и Хлотазол до 3 раз в сутки.
  • Витамины А, Е, В, С - для укрепления сосудистой стенки и иммунитета. Пациентам назначают Аскорутин, аскорбиновую кислоту, комплекс витаминов на 4 недели.
  • При выраженной интоксикации необходимо проводить дезинтоксикационные методы терапии, к которым относится внутривенное введение Реополиглюкина, 5%-ного раствора глюкозы, 0,9%-ного раствора хлорида натрия.
  • При появлении симптомов недостаточности различных систем организма вводят мочегонные препараты, снижающие или повышающие артериальное давление, снижающие температуру и т. д.
  • Обнаружение изменений в свертывающей или противосвертывающей системе организма в коагулограмме свидетельствует о необходимости патогенетической терапии, ее нужно начать как можно раньше. К препаратам для лечения данного состояния относятся Трентал и Амбен.

После стабилизации состояния пациента назначают местное лечение буллезных форм рожи, для чего применяются различные мази: Вишневского, ихтиоловую, Левомеколь. Пузыри аккуратно вскрывают с помощью одноразовых стерильных инструментов, после выхода серозной жидкости из полости сверху накладывают марлевую повязку, смоченную в растворе Фурацилина или Риванола. Противопоказано тугое бинтование пораженной поверхности, так как это создает условия для развития анаэробной инфекции (клостридии).

7
Рекомендации

После недельного этиотропного и патогенетического лечения болезни пациенты выписываются, дома они самостоятельно меняют перевязки и компрессы. Для скорейшего восстановления функций поврежденной конечности необходимо обратиться за помощью к физиотерапевтическим методам лечения.

В острый период восстановления назначается ультрафиолетовое облучение кожи и применение ультравысоких частот на область регионарных лимфатических узлов. Это предотвратит рецидивирование стрептококковой инфекции. Для уменьшения отеков и инфильтрации рекомендуется использование парафиновых обертываний, электрофорезы с хлоридом кальция и радоновые ванны.

Важно заниматься профилактикой развития рожистого воспаления кожных покровов, для чего рекомендуется:

  • Строго соблюдать правила личной гигиены, особенно лицам из группы риска: медицинским работникам, воспитателям и учителям.
  • Рекомендуется своеверемнно санировать очаги стрептококковой инфекции: ангина, артриты, пиелонефриты и гломерулонефриты. Также необходимо лечить хронические заболевания, чтобы предотвратить ослабление иммунитета и хранение вегетативных форм инфекции в организме.
  • Всем переболевшим бета-гемолитической стрептококковой ангиной на протяжении 5 лет проводится специфическая профилактика с помощью введения инъекций Бициллина.

Рожистым воспалением кожи заболевают чаще женщины старше 40 лет, чем мужчины того же возраста. У детей болезнь протекает тяжелее, это связано с менее подготовленными способностями специфического иммунитета. Важную роль в диагностике играют данные лабораторных исследований, но при осмотре детей необходимо обращать внимание на жалобы и анамнез. В лечении самыми эффективными препаратами являются антибиотики, так как именно они убивают циркулирующий в организме возбудитель. Рожу нельзя лечить народными средствами - это может только усугубить состояние и причинить непоправимый вред в виде сильных осложнений и последствий.